La dernière Loi, dite loi HPST, Hôpital, Patients, Santé, Territoire,[1] consacre la fin du monopole du service public hospitalier. Il ouvre toutes ses portes au secteur privé lucratif. « L’achat » de chirurgiens, de spécialistes se fera à coup de contrats et d’intéressements en tout genre qui risque fort de tourner à l’avantage des plus fortunés, c’est-à-dire du secteur privé. Si le nombre de médecin n’évolue pas suffisamment dans les dix ans à venir, les hôpitaux publics ne s’occuperont plus que du « marché des vieux », des polyhandicapés, des cas sociaux, des soins de suite, et peut-être un peu de médecine. Comme dans le train il pourra y avoir plusieurs classes : la troisième, avec les cartes de la CMU ; la seconde, avec la carte vitale ; la première avec les cartes bleues !
Comme le fait si bien remarquer le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) pour les sciences de la vie et de la santé dans son avis n°101;
« l’hôpital dérive de ses missions sociales pour déboucher sur un primat absolu de la rentabilité économique ».
Du Parlement aux agents des services hospitaliers, tout est planifié, rien ne peut échapper aux décideurs. Chaque année le ministre de la Santé arrête les tarifs nationaux des prestations pour respecter l’Objectif National de Dépense d’Assurance Maladie. (ONDAM) fixé par le Parlement. Il passe un contrat avec les Agences Régionales de Santé qui ont pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation des objectifs de la politique nationale de santé.
Les toutes puissantes Agence Régionales de Santé !
A son tour, l’Agence Régionale de Santé conclut avec chaque établissement de santé un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) d’une durée maximale de cinq ans[2]. Il est assorti d’indicateurs de suivi et d’évaluation pour l’amélioration de la maîtrise médicalisée des dépenses et des pratiques professionnelles.
Le contrat peut être résilié par l’agence régionale de santé en cas de manquement grave de l’hôpital. Ce dernier n’a pas la capacité d’en faire autant. Il s’agit d’un contrat unilatéral où tout s’impose et où rien ne se négocie, tout au moins, sur les objectifs financiers. Les contrats fixent les pénalités en cas d’inexécution partielle ou totale des engagements. Comme pour les manquements constatés, les engagements sont imposés par l’Agence Régionale de Santé. Ces pénalités financières sont proportionnelles à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d’une même année, 5 % des produits reçus. C’est énorme si l’on pense que 75 % des dépenses sont des dépenses de personnel. Une pénalité qui ne peut qu’entraîner la suppression d’emplois. L’hôpital doit s’engager sur des objectifs quantifiés des activités de soins.
C’est un système qui vise à plafonner l’activité des hôpitaux. Si les résultats sont atteints, il poursuit sa route. Si ces objectifs ne sont pas atteints, il sera pénalisé. S’il dépasse les objectifs, il sera sanctionné.[3]En fait la performance demandée consiste à faire mieux avec moins. Certains appellent cela de l’efficience.
Le directeur de l’Agence Régionale peut demander, dans le cadre d’une opération de restructuration ou de coopération, la suppression d’emplois médicaux et la révision du contrat d’objectifs et de moyens, et réduire en conséquence le montant de la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation A défaut de l’adoption de ces mesures, le directeur de l’agence prend les décisions qui les rendent exécutoires dès leur réception par les établissements.
Le Contrat d’Objectif et de Moyens
Ce contrat se traduit dans un projet d’établissement qui définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale du centre hospitalier. Il est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il doit être compatible avec les objectifs du schéma régional d’organisation sanitaire qui lui-même doit être compatible avec l’objectif national de dépense de l’assurance maladie. (ONDAM) Il définit les moyens d’hospitalisation, de personnel, d’équipement de toute nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Dans les faits, les moyens définis à ce niveau sont fixés d’une façon totalement arbitraire. Il n’existe aucune norme de personnel pour les différents secteurs d’activités si ce n’est quelques articles du code de la santé publique qui imposent des seuils en dessous desquels il ne faut pas descendre par mesure de sécurité.
Par exemple, les dispositions relatives
à la réanimation adulte sont contenues dans l’Article D6124-32 de ce code.
Elles précisent que l’équipe paramédicale d’une unité de réanimation comprend
au minimum deux infirmiers ou infirmières pour cinq patients et un
aide-soignant pour quatre patients. C’est bien, mais personne n’est capable de
déterminer avec précision le nombre de poste qui sera nécessaire pour faire
fonctionner un service de réanimation à plein temps toute l’année. Le pôle de
réanimation aura son autorisation de dépense et d’activité qu’il ne devra pas
dépasser. Un point c’est tout. Si un jour il n’y a qu’une infirmière pour
5 patients, c’est-à-dire la moitié de ce qu’impose la réglementation, et
c’est souvent le cas, personne ne trouvera à redire. Comme en témoignent les
professionnels dans cet essai, les personnels s’épuisent, stressent et les
cadres jonglent entre la Loi et le possible.
[1] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
[2] Toutes les recommandations de ce chapitre sont la reprise commentée des dispositions du Code de la Santé publique.
[3] Information citée dans Le Figaro qui s’est procuré un document de travail daté du 7 janvier 2011 dans lequel la Direction Générale de l’Offre de Soins évoque la mise en place de sanctions pour les hôpitaux qui dépasseraient un certain volume d’activité.
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Prochain article : « Hôpital : Un contrat de pôle jusqu’à l’absurde ! »
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Table des matières interactive
Première partie ; L’hôpital,cette entreprise disloquée !
Chapitre 1 : Un cocktail à la sauce financière.
- 1.1.2- Le financement de l’hôpital (T2A)
- 1.1.3- L’aide à la performance.
- 1.1.4- La contre-indiquée tarification à l’activité(T2A).
- 1.1.5- Un contrat à tous les étages.
- 1.1.6- Un contrat de pôle jusqu’à l’absurde.
- 1.1.7- L’hôpital redressé pour être concurrentiel
Chapitre 2 ; vous avez dit ressources humaines
- 1.2.1- Le management sans ménagement.
- 1.2.2- Le cadre, ce manager hospitalier.
- 1.2.3- Le dialogue social en panne.
Chapitre 3 : le temps de travailler
- 1.3.1- Le temps de travail malmené !
- 1.3.2- On travaille à crédit ou bénévolement
- 1.3.3- Le temps de travail est un enjeu économique.
Deuxième partie..Des témoins, des causes et des espérances.
Chapitre 1: témoignages
- 2.1.1- Le témoignage des hospitaliers.
- Silence hôpital.
- A l’entrée, le concierge : médiateur ou gladiateur ?
- Un petit tour par les urgences rurales.
- A la rencontre d’une équipe débordée.
- La journée de Rosa, infirmière,
- une Infirmière comme les autres.
- visite du « Centre 15 ».
- Radiographie d’une manipulatrice.
- Quand les cadres s’éveillent !
- Richard un directeur gentil
Chapitre 2 ; causes et conséquences
- Et comme si cela ne suffisait pas !
- L’évaluation détournée
- La fin de la notation : une duperie éhontée !
- Vive le contrat d’objectif individualisé !
- Un contrat broyeur d’hommes.
Chapitre 3 ;
- Les « nains jaunes ».
- Une rencontre surprenante.
Chapitre 4 ; Des espérances
- Osons des réponses.
- Engager le débat sur la santé publique.
- Pour la prévention.
- Pour un hôpital rassemble.
- Pour de nouvelles infirmières :
- Pour préserver les personnels.
- Pour un dialogue social apaisé.
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