3- Hôpital: la course à la performance

Il faut optimiser les performances, assurer une plus grande productivité des établissements. C’est un leitmotiv permanent du ministère de la Santé. Pour cela, l’hôpital peut compter sur l’appui de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (l’ANAP). Elle a été instituée par la Loi du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (Loi dite HPST). Ses objectifs sont relativement clairs si l’on reprend la présentation du rapport de celui qui en est devenu le président.[1]

« Il s’agit de mettre en œuvre une stratégie nationale de performance, liant efficience et qualité autour d’objectifs quantifiés et suivis de manière transparente. De recourir à des méthodes issues du monde de l’industrie »

Ce langage a le mérite d’être clair. Le malade est comparable à une pièce mécanique usagée qu’il faut restaurer.

La boite à outil pour y parvenir est impressionnante :

  • Formation des directeurs ;
  • Outils d’analyse du marché ;
  • Outils d’aide aux recompositions ;
  • Référentiels d’activité, d’immobilier, de RH… ;
  • Référentiels de prise en charge ;
  • Référentiels de bonnes pratiques organisationnelles ;
  • Outils d’accompagnement du changement ;
  • Référentiels de bonnes pratiques (Gestion Prévisionnelle des Empois Et des Compétences) ;
  • Outils d’identification des besoins ;
  • Outils d’appui à la mise en œuvre (lien avec l’organisation)
  • Outils de pilotage de la performance et d’aide à la décision
  • Formation des responsables administratifs et médicaux

Il faut pour l’ANAP diffuser une culture de la performance. Elle veut renforcer le pouvoir d’action du directeur, élargir les marges de manœuvre réglementaires et responsabiliser les directeurs sur leurs résultats.

C’est un enjeu considérable qui n’a jamais pu aboutir en raison de la distance manifestée par le corps médical. C’est pourquoi le gouvernement a, cette fois-ci par la loi HPST, aliéné le corps médical au directeur d’établissement. Il adopte ainsi le même principe que pour le contrôle des centrales nucléaires. Il place les contrôleurs au plus près des organes de direction en lien de quasi-subordination. La récente catastrophe de la Centrale nucléaire de Fukushima Daiichi au Japon a révélé les limites de l’exercice. Le « silence hôpital » connaîtra aussi les siennes. Les infections nosocomiales seront à l’hôpital ce que l’irradiation est aujourd’hui au nucléaire !

« L’ANAP est une « structure multifonctionnelle et innovante » sur laquelle les directeurs d’établissements et la communauté médicale pourront « s’appuyer » pour « opérer les réorganisations nécessaires » », a précisé la ministre de la santé devant les membres de la commission des comptes de la sécurité sociale.

En lisant cette présentation[2], l’impression de la mise en place d’une véritable machine de guerre pour la performance nous gagne d’autant plus qu’elle semble formatée à souhait pour les prédateurs de l’économie.

C’est le CHU de Bordeaux qui en 2010 signe le premier contrat de performance concocté par l’ANAP. Le Président du Conseil de Surveillance est un certain Alain Juppé. Le CHU s’engage à garantir la meilleure qualité des soins et de la prise en charge des usagers ainsi que de meilleures conditions de travail. Les effets de ces contrats seront mesurables grâce à des indicateurs de performance dont les valeurs cibles sont fixées au plan national. Chiche serions-nous tentés de dire ! Les Aquitains pourront désormais compter sur un délai moyen inférieur à un mois pour un rendez-vous en consultation. Les urgences prendront en charge 80 % des patients en moins de 4 heures. L’un des objectifs est de porter le taux de satisfaction des usagers à 80 %. Au total, ce sont 50 établissements qui seront engagés dans la démarche à la fin du mois de décembre 2010 et 100 nouveaux participeront à cette démarche au cours des prochaines années.

Mais lorsqu’un de ces objectifs est d’optimiser les ressources humaines, les engagements sur l’amélioration des conditions de travail deviennent un leurre, sauf si, comme dans la région parisienne, des dizaines de services sont fermés. Tout le monde perd. L’hôpital s’éloigne des malades, les personnels sont déplacés d’office, ceux qui auraient pu occuper un emploi restent au chômage, mais tout est justifié par la performance.

Le professeur Jean-Yves Fagon qui occupe le poste clé de directeur de la politique médicale à l’Assistance Publique de Paris, explique le plan de restructuration de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

« Ne rien faire, c’est notre mort avec la démographie médicale ».

Le Professeur Grimaldi, lui aussi de l’AP-HP, répond ;

« Résultat : les services d’urgence sont au bord de la rupture dans plusieurs hôpitaux de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Pourtant, depuis deux ans, les médecins responsables de ces services ne cessent de donner l’alerte. Mais l’énorme machine bureaucratique de l’AP-HP se méfie des professionnels, suspectés a priori de corporatisme conservateur, alors qu’elle est obsédée par l’équilibre financier via les suppressions d’emplois »[3].

Comme dans tous les secteurs publics, la pénurie est organisée et, lorsqu’elle est là, il n’y a pas d’autres solutions que de faire avec.

A l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le regroupement de ses 37 établissements en 12 groupes hospitaliers devrait entraîner quatre mille suppressions d’emplois. Le Professeur André Grimaldi relève qu’en bon élève du gouvernement, le directeur de l’Agence Régionale de Santé de l’Ile-de-France, M. Evin a osé proposer de « réduire massivement le nombre de blocs opératoires de garde en Ile-de-France de 18 h 30 à 8 heures du matin : sept blocs sur cinquante-quatre — soit un seul par département (hors Paris) — resteraient ouverts ». Cette proposition, qui a suscité un tollé, n’a fait l’objet d’aucune concertation avec les professionnels impliqués. 

Comme le fait très justement remarquer le syndicat national des médecins urgentistes,

« Est-il envisageable de supprimer des centres de secours des pompiers au motif qu’il n’y a pas assez de feux la nuit ? Faut-il supprimer les gardes des techniciens dans les centrales nucléaires au motif qu’il n’y a jamais d’accident ? »[4].

Entre 2007 et 2009, les services de chirurgie et les maternités devront totaliser en moyenne 1 500 séjours annuels pour ne pas être menacés de fermeture. Cette mesure fait partie du plan de rigueur sur la santé. Le gouvernement veut réaliser 3 milliards d’euros d’économies et souhaite rendre le corps médical plus efficace en regroupant des services et des hôpitaux. L’absence totale de concertation assimile ce plan à un diktat !

Les fermetures concernent beaucoup de villes moyennes en Auvergne, dans le Nord, en Bretagne et en Provence, explique Olivier Jay, directeur de la rédaction du Journal Du Dimanche, qui publie une carte des centres hospitaliers comptant moins de 1 500 séjours annuels.

Le journal cite les services de chirurgie de Paimpol (Côtes-d’Armor), Douarnenez (Finistère), Clermont (Oise), Péronne (Somme), Hazebrouck (Nord), Issoire, Ambert, Thiers, Riom (Puy-de-Dôme), Cavaillon (Vaucluse) ou encore Lannemezan (Hautes-Pyrénées).

Pour atteindre cet état, pour contraindre les acteurs hospitaliers à livrer l’hôpital aux lois du marché libre et concurrentiel, deux outils sont d’ores et déjà opérationnels ; le contrat d’objectif et l’évaluation. Ce binôme ravageur, complété par un arsenal de primes et d’intéressements, contraint le directeur à se soumettre ou à se démettre ! La nouvelle gouvernance est en marche. Les nains jaunes sont en place !

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Prochain article : « Hôpital : un contrat à tous les étages »


[1] L’ANAP a pour président du conseil d’administration, Philippe RITTER, Préfet honoraire, auteur du rapport de janvier 2008 sur la création des agences régionales de santé.

[2] http ://www.rgpp.modernisation. gouv. fr/uploads/ media/ Rapport_ Ritter_ANAP. pdf

[3] « Hôpital public à vendre » par André Grimaldi et Anne Gervais – Le Monde diplomatique – novembre 2010

[4] Communiqué de presse de l’Amuf, 5 septembre 2010

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Table des matières interactive

Première partie ; L’hôpital,cette entreprise disloquée !

Chapitre 1 : Un cocktail à la sauce financière.

Chapitre 2 ; vous avez dit ressources humaines

Chapitre 3 : le temps de travailler

Deuxième partie..Des témoins, des causes et des espérances.

Chapitre 1: témoignages

  • 2.1.1- Le témoignage des hospitaliers.
  • Silence hôpital.
  • A l’entrée, le concierge : médiateur ou gladiateur ? 
  • Un petit tour par les urgences rurales.
  • A la rencontre d’une équipe débordée.
  • La journée de Rosa, infirmière,
  • une Infirmière comme les autres.
  • visite du « Centre 15 ».
  • Radiographie d’une manipulatrice.
  • Quand les cadres s’éveillent !
  • Richard un directeur gentil

Chapitre 2 ; causes et conséquences

  • Et comme si cela ne suffisait pas !     
  • L’évaluation détournée 
  • La fin de la notation : une duperie éhontée !
  • Vive le contrat d’objectif individualisé !
  • Un contrat broyeur d’hommes.

Chapitre 3 ;

  • Les « nains jaunes ».
  • Une rencontre surprenante.

Chapitre 4 ; Des espérances

  • Osons des réponses.
  • Engager le débat sur la santé publique.
  • Pour  la prévention.
  • Pour un hôpital rassemble.
  • Pour de nouvelles infirmières :
  • Pour préserver les personnels.
  • Pour un dialogue social  apaisé.

Conclusion.