La médecine du travail vit-elle ses derniers moments ?

Denis GARNIER

(temps de lecture 5mn)

Le mercredi 8 décembre, les partenaires sociaux ont conclu (signature jusqu’au 8 janvier 2021) un accord national interprofessionnel pour une prévention renforcée et une offre renouvelée en matière de santé au travail et conditions de travail. (?) Si cet accord est traduit en texte législatif et réglementaire, ce sera un recul sans précédent dans l’évolution de la médecine du travail qui, après de nombreuses réformes négociées, avait réussi à créer des vrais services de santé au travail dotés d’équipes pluridisciplinaires.

En lisant la totalité des 27 pages de cet accord, il me revient la phrase de Marc Blondel au sujet de certaines présentations de réformes sociales ; « C’est un peu comme un suppositoire, beaucoup d’excipients et peu de médicament ».

En résumé, près de ¾ du texte fait état de points existants en oubliant de valoriser ceux qui sont essentiels. L’essentiel dans un service de santé au travail, doit rester le médecin du travail, son équipe pluridisciplinaire, ses missions. Cet accord tend à réduire le rôle, les missions et d’encadrer son action.

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Un service de santé au travail avec des médecins traitants !

Lorsque le titre de cet accord comporte les termes « une offre renouvelée en matière de santé au travail », il serait logique de comprendre que l’offre existante est renouvelée ! Or, au fil des pages, cette offre est fortement encadrée et les missions transférées.

L’aide ponctuelle, ou la nécessité d’échanger avec les médecins traitants des salariés doit devenir une pratique courante, c’est une nécessité. Mais de là, à en faire une obligation qui amène une responsabilité partagée entre le médecin du travail et le médecin de ville, il y a un pas que cet accord n’aurait pas dû franchir. Les quelques citations ci-dessous attestent de ce glissement de tâches qui progressivement s’insère dans le texte, pour écrire ;

Les médecins praticiens correspondants (MPC) : (3.1.2.2/ -2)

  1. Doivent pouvoir créer et renseigner le Dossier médical en santé au travail.
  2. Partagent le dossier médical en Santé au Travail,
  3. Travaillent avec le médecin de santé au travail et agit en collaboration avec lui.
  4. Le médecin du travail et le MPC travaillent ensemble afin de reconstituer une vision collective du suivi des salariés à partager avec l’entreprise

Comment peut-on imaginer que l’éclatement du suivi médical par X médecins correspondants, puisse aboutir à une vision collective de l’entreprise ?? Cette vision purement individuelle du salarié va s’effectuer sans lien avec le travail. Ainsi, le médecin du travail sera doublé par un médecin de ville et ne coordonnera plus la médecine du travail.

Plus loin, quelle plus-value apportée par ce MPC en visite de reprise, si ce MPC ne connait pas l’entreprise ?

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Un médecin du travail isolé

Rappel :

Les rôles et missions des services de santé au travail sont définies à l’article L4622-1 et suivants et R4623-1 du code de travail. Ils doivent être confortés.

Article L4622-4

Dans les services de santé au travail […] les missions sont exercées par les médecins du travail en toute indépendance. Ils mènent leurs actions en coordination avec les employeurs, les membres du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou les délégués du personnel et les personnes ou organismes »…(IPRP, Carsat, etc.)

Même si les expressions, « dialogue social » cité 18 fois dans ce texte, « représentants des salariés », 27 fois, elles ne sont jamais associées à celui de « médecin du travail », contrairement à l’article ci-dessus. La coordination avec l’employeur, les délégués du personnel, est transférée en direction des médecins de ville et/ou traitants.

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Aucune quantification des missions

En dehors du quota un SPST pour un territoire de 50 à 70 000 salariés, aucun autre chiffre n’est cité dans cet accord. Or, si une réforme doit naitre de cet accord, elle doit préciser un certain nombre d’éléments permettant d’assurer une certaine homogénéité de moyens sur le territoire. Notamment la composition minimum de l’équipe disciplinaire en matière de compétence et de quota par salarié suivi. Ces éléments semblent déterminants dans le cadre de la certification.

Il est à noter que « l’équipe pluridisciplinaire » n’est citée que 3 fois, dans les 27 pages de l’accord. Par ailleurs, si cet accord souligne les difficultés du travail en silo, il en ajoute de nouveau.

Enfin, que faut-il penser de cette phrase ? : « C’est dans le cadre de cette PDP que l’intervention du médecin du travail du SPSTI (visite de pré reprise, inaptitude) justifie le maintien d’une compétence médicale adaptée et suffisante dans les SPSTI. »

« Justifie le maintien d’une compétence médicale » ? Jusqu’alors elle était exclusive !

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Des missions démédicalisées

3.1.2/ Une modernisation des SSTI pour des missions renouvelées : (?)

…trois missions suivantes :

  • prévention
  • suivi individuel des salariés
  • prévention de la désinsertion professionnelle

Rappel de l’article L4622-2 du code du travail :

Les services de santé au travail ont pour mission exclusive d’éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. À cette fin, ils :

  • Conduisent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;
  • Conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d’éviter ou de diminuer les risques professionnels, d’améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d’alcool et de drogue sur le lieu de travail, de prévenir le harcèlement sexuel ou moral, de prévenir ou de réduire les effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1 et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l’emploi des travailleurs ;
  • 3° Assurent la surveillance de l’état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur santé au travail et leur sécurité et celle des tiers, des effets de l’exposition aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1 et de leur âge ;
  • 4° Participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

La rédaction lacunaire de cet accord ne peut que conclure à une réduction drastique des missions des services de santé au travail.

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Quelques remarques sur la territorialisation :

Je note une contradiction entre la volonté de définir une taille critique (50  à 70 000 salariés) et d’affirmer dans le même temps une liberté de choix du SPSTI à un employeur.

Ce choix ne pourrait être opérant que lorsque les territoires de deux SPSTI sont mitoyens. Ceci impose donc un découpage territorial en circonscription, un peu à l’image du canton, dans lequel le déterminant serait le nombre de salariés par bassin d’emploi. La proximité avec l’entreprise doit rester le facteur essentiel, comme le souligne l’accord à plusieurs reprises. L’excipient ne doit pas remplacer le médicament !

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Quelques remarques sur le financement :

« Si la fixation d’une cotisation unique et son prélèvement des cotisations par un seul opérateur, à savoir l’URSSAF pourrait paraître comme une source de simplification, elle n’est pas une solution adéquate dans le cas spécifique des SPSTI. En effet, la cotisation constitue un prix soumis aux règles du droit de la concurrence… »

Le prélèvement de la cotisation par l’URSSAF est une garantie. Par ailleurs, un taux de cotisation fixée sur le plan national permettrait d’harmoniser les moyens des SPSTI qui devront tous, avoir une taille entre 50 et 70 000 salariés, selon cet accord.

Enfin, affirmer que « la cotisation constitue un prix soumis aux règles du droit de la concurrence… » pourrait signifier que les employeurs pourraient rechercher le SST le moins-disant. Cette procédure sera-t-elle identique pour le choix des MPC ? Absurde !

Il n’est pas abordé la question de la cotisation accident du travail qui pourrait être assorti d’une cotisation « prévention », servant à bien différencier ce qui relève de la réparation de ce qui relève de la prévention. Ce fonds permettrait de financer une grande partie de ce qui ne relève pas des SPSTI.

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Nouvelles modalités de suivi médical :

« Ce nouveau dispositif est amené à être mis en oeuvre progressivement. Le financement de la visite effectuée par le MPC est assuré par le SPSTI. »

Ainsi, les visites du MPC qui collaborent avec le médecin du travail, seront payées par le SPSTI. Soit le MPC fait partie de l’équipe pluridisciplinaire, auquel cas cette formulation ne pose aucun problème, soit il s’agit de faire supporter une charge au SPTI qui ne l’était pas jusqu’à présent.

Connaissant les dérives possibles d’un tel système et compte tenu des formulations exposées ci-dessus et ci-dessous, un SPTI pourra fonctionner avec plus de MPC que de médecins du travail. A cotisation constante, le paiement du MPC sera autant de moyens en moins pour le SPTI. Donc, cette question de la prise en charge du coût des MPC est pernicieuse.

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Conclusion

Si de bonnes choses sont à enregistrer, notamment celles qui permettent d’harmoniser les pratiques des SSTI actuels par la certification, il apparaît nettement dans cet accord, un abandon relatif des missions médicales du service de santé au travail et un encadrement par la médecine de ville et autres acteurs. L’indépendance médicale des médecins du travail est remise en question et à terme, il est à craindre que les médecins du travail ne soient relégués au rang de médecin d’aptitude – à l’image des tampons que délivrent les médecins traitants pour les pratiques sportives – en leur enlevant progressivement les missions actuelles qui sont précisées dans le Code du travail.

L’intérêt du métier de médecin du travail c’est justement la transversalité, l’appréhension du milieu de travail, la connaissance de l’état de santé du salarié, interface entre le salarié, l’employeur et les Intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP).

Ce démembrement du rôle pivot, en dissociant travail / santé, fait perdre tout sens au métier et les salariés ont tout à y perdre avec un médecin qui ne délivrera plus que des permis de travail.

Enfin, les zones de flous de cet accord sont très nombreuses et les nécessaires modifications législatives et réglementaires qu’impose une réforme de la santé au travail semblent très éloignées de tous les rapports qui ont été publiés à ce jour, sur le sens que doit prendre une véritable réforme de la santé au travail pour améliorer la santé au travail des salariés.

Il ne s’agit pas d’une offre renouvelée en matière de santé au travail, mais d’une offre détournée. Espérons que le projet de loi en préparation sera plus riche des progrès attendus.

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ESPÉRANCES

On ne compense pas la pénurie organisée des médecins du travail, en transférant une partie des compétences aux médecins de ville, mais en renforçant la composition de l’équipe pluridisciplinaire. Les SSTI ont besoin d’infirmières en santé au travail, de psychologues du travail, d’ergonomes et d’Intervenants en Prévention des Risques Professionnels (IPRP).

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Annexe :

Lu pour me convaincre de la mise sous cloche du médecin du travail par le médecin traitant ou le MPC…

  • 1.1.4. Améliorer le repérage précoce d’un risque de désinsertion professionnelle. Cette détection doit être améliorée grâce à un renforcement des liens entre le médecin traitant, le médecin du travail, et éventuellement le médecin conseil de la CPAM.
  • 1.2.3.1/ : Cette détection doit être améliorée grâce à un renforcement des liens entre le médecin traitant, le médecin du travail, et éventuellement le médecin conseil de la CPAM.
  • 1.2.3.2/ : Trois d’entre eux tiennent un rôle essentiel : le médecin-conseil de la CPAM, le médecin traitant et le médecin du travail dans la cellule PDP

3.1.2.2/ la mission de suivi de l’état de santé des salariés : nouveaux acteurs, nouvelles organisations et nouveaux services.

  • Toutefois, le renforcement des ressources médicales par recours aux médecins de ville a pour seul objet d’améliorer le service rendu aux salariés et aux entreprises.
    • 1. Prioritairement par le médecin du travail ….
    • 2. Par d’autres acteurs médicaux. ….

Les partenaires sociaux proposent à ce titre une collaboration nouvelle entre médecine du travail et médecine de ville.  Mise en place d’une liste de médecins praticiens correspondants par le SPSTI …. Le SPSTI s’appuiera sur un réseau de médecins praticiens correspondants parmi les médecins de ville…. Seront concernées les visites médicales initiales, périodiques, et de reprise du travail des salariés…

  • Dans le cadre de ses missions, le MPC doit pouvoir créer et renseigner le Dossier médical en santé au travail.
  • Nouvelles modalités de suivi médical
  • Le médecin du travail et le MPC partagent le dossier médical en Santé au Travail, Le MPC travaille avec le médecin de santé au travail et agit en collaboration avec lui.
    • Le médecin du travail et le MPC travaillent ensemble afin de reconstituer une vision collective du suivi des salariés à partager avec l’entreprise
  •  3. La mission médicale des SPSTI pourrait également bénéficier de l’action des infirmiers spécialisés en santé au travail !!!
  • 3.1.2.3/ Une mission de prévention de la désinsertion professionnelle renforcée.
    • Pour ce faire, le SPSTI organisera :
      • Les échanges entre le médecin du travail, le médecin conseil de la CPAM et le Médecin Praticien Correspondant (MPC) du salarié exerçant en ville, et le cas échéant le médecin traitant, la plateforme pluridisciplinaire de la CNAM ;
  • 3.1.4/ Un pilotage efficient du service rendu

Cependant les salariés doivent pouvoir accéder à une consultation physique et de proximité avec un médecin du travail autant que nécessaire.

Il s’agira également de favoriser de nouvelles articulations entre médecine du travail, médecine de ville notamment à travers le rôle du Médecin Praticien Correspondant (MPC), de la télémédecine, etc.

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Rappel de mes articles sur le sujet :