La santé au travail au cœur des territoires

article paru dans la revue PREVENTIQUE de mai 2019

Le point de vue critique et prospectif de Denis Garnier sur le rapport de Charlotte Lecocq, porte sur les questions d’organisation générale et de missions du système de santé au travail. La suite sur la question du financement sera publiée dans notre prochain numéro. Le travail est au cœur de notre société. Ces contributions au débat public sont donc essentielles.

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Résumons l’essentiel du rapport de Mme Lecocq. Les services de santé au travail interentreprises disparaîtraient au profit d’une structure régionale de droit privé, la « région santé au travail » qui disposerait d’un conseil d’administration paritaire ou siégerait le représentant de l’État et qui s’appuierait sur des antennes locales permettant de maintenir une proximité géographique avec les entreprises sur le territoire.
Le financement serait assuré par une cotisation uniforme sur le territoire national qui mutualiserait différentes cotisations existantes pour créer un fonds de prévention collecté par les Urssaf (essentiellement les cotisations accidents du travail et service de santé au travail). De mon point de vue ce n’est pas une bonne idée et je m’en expliquerai dans un prochain article.

Disparition des services de santé au travail interentreprises

Le bon

Je ne partage pas cette proposition brutale et radicale de suppression de ce niveau d’intervention de proximité que représente les services de santé au travail interentreprises (SSTI), même si le rapport prévoit qu’il y aurait des antennes locales. Je pense au contraire que le projet devrait s’appuyer sur le réseau existant des 253 SSTI et sur les 642 SST autonomes (qui eux sont de proximité) qui, avec 20 000 points de consultation, couvrent aujourd’hui 18,2 millions de salariés.
Cependant, la nécessité d’harmoniser les objectifs, les pratiques, les règles de fonctionnement et de financement, voire de créer une convention collective commune pour tous les professionnels qui travaillent au sein de ces 895 structures, auxquelles pourront s’ajouter ceux qui proviendront des Carsat et des Aract ou de l’organisme régional de l’OPPBTP, est d’une absolue nécessité.

Le flou

La notion de « guichet unique » de proximité pour les entreprises, placé au niveau régional n’est pas réaliste, car les services proposés seront dispensés au cœur des territoires.
En supprimant les SSTI, qui sont des structures privées associatives entièrement financées par des entreprises adhérentes, se pose la question du devenir de leurs actifs et de leur patrimoine. Certes la « région santé au travail » serait un organisme de droit privé mais comment opérer ce transfert d’actifs et de patrimoine ? Les entreprises, qui ont financé ces actifs et patrimoine, seront-elles prêtes à les donner sans compensation à la structure régionale ?

« inversons la gouvernance
par une approche territoriale
en partant des bassins d’emplois,
des “territoires vécus”»

Le maintien des services de santé au travail autonomes au sein des grandes entreprises ne permet pas d’assurer une cohérence d’ensemble que préconise le rapport de la mission. Ce qui parait possible pour les 253 SSTI doit l’être aussi pour les 642 SST autonomes.
En remarque subsidiaire, l’on peut craindre que bon nombre de médecins du travail qui exercent dans ces structures n’anticipent leur départ à la retraite pour éviter les nécessaires adaptations d’une nouvelle réforme qui va les placer sous une tutelle régionale ?
Autant de questions qui méritent des précisions ou plus sagement, un débat pour amender les recommandations de la mission.

Proposition alternative

Si l’on veut réellement « partir du besoin des salariés et des entreprises au niveau local » (rapport Lecocq, 3.1.2, p. 130), inversons la gouvernance par une approche territoriale en partant des bassins d’emplois, des « territoires vécus », en dépassant les départements et les logiques d’agréments tels qu’on les connaît à ce jour.

Il faut dessiner des « territoires de santé au travail » (TST) en s’appuyant sur les 895 SST et en définissant les compétences et le socle commun de service dont ils auront la charge.
Ce socle commun pourrait être celui des missions citées aux 3 premiers alinéas prévu dans le rapport, pages 6 et 130 :

Le suivi individuel obligatoire de l’état de santé des travailleurs par un accompagnement pluridisciplinaire en prévention des risques et de promotion de la santé au travail : expertise technique, conseils méthodologiques, appui au déploiement de démarches de prévention technique et organisationnelles, aide à l’évaluation des risques, structuration d’une démarche de prévention, mise en place d’un système de management de la santé et sécurité, déploiement d’une politique QVT…, lorsque les entreprises n’ont pas la capacité de réaliser elles-mêmes ces actions ;

L’aide au maintien dans l’emploi par l’intervention précoce dans le parcours de soins, l’adaptation du poste de travail, l’accompagnement dans le parcours social d’insertion : accès aux aides, reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé, articulation avec les travailleurs sociaux, formation professionnelle…

Ces TST, certifiés (Amexist, Iso, HAS, aucune importance), pourraient travailler en réseau au sein de la nouvelle structure, « région santé au travail », et être missionnés par convention (CPOM, CPG, COG…).

La « région santé travail » aurait comme compétences :

Le complément d’expertise en direction des TST et des entreprises avec les compétences des agents qui proviennent des Carsat, Aract et office régional de l’OPPBTP ;
L’accès à un centre de ressources diffusant les outils et guides utiles, et favorisant la capitalisation et le partage des bonnes pratiques ; la formation des acteurs dans l’entreprise en matière de prévention ;
Le conseil d’orientation des entreprises vers le recours à un intervenant externe habilité
Éventuellement, l’agrément des TST avec le concours des actuels des médecins inspecteurs du travail.

Cette proposition alternative privilégie un passage en douceur de la réforme qui est proposée par la mission. Rappelons que l’objectif principal que la mission poursuit est de créer un rapport de confiance entre les entreprises et un service de santé au travail n’exerçant aucune mission de contrôle.

D’autres perspectives ?

Les objectifs de ce rapport sont clairsemés dans de multiples recommandations qui risquent d’en diluer la portée. L’idée de « partir des besoins des salariés et des entreprises au niveau local » est bonne, mais, « le guichet unique » au niveau régional ne semble pas pertinent pour organiser la prévention au plus près des travailleurs. Si les services de santé au travail interentreprises et les services autonomes au sein des entreprises doivent s’appuyer sur un dispositif régional, ils ne doivent pas disparaître pour autant.
Pourquoi ne pas imaginer des « services territoriaux de prévention de la sante au travail » qui exerceraient leurs compétences, tant pour le secteur privé que pour le secteur public et pour les travailleurs non salariés ?

« des “services territoriaux de prévention de
la sante au travail“
pour les secteur privé et public, et
pour les travailleurs non salariés»